産後ケア予約

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当院の診察券番号（持っている場合）

氏名

氏名フリガナ

生年月日

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住所

希望するサービス形態

宿泊型デイサービス

来院希望日（一週間位の余裕をください）

お産情報

初産経産

アレルギー情報（無い方は「無し」を記入ください

（お母さん用）手ぶらセットを利用しますか？※レンタルセットは㈱東基のサービスです。

はいいいえ

赤ちゃんセットを利用しますか？（オムツ、おしりふき、ミルク、哺乳瓶、新生児服※）
※新生児服は4500ｇ以上の赤ちゃんは利用できません

利用しない利用する（オムツサイズ新生児）利用する（オムツサイズS）利用する（オムツサイズM）

出産した施設名

出産日

出生週数

出生体重

最近の体重

希望するケア内容

休息授乳乳房のケア育児手技赤ちゃんの発育・発達についてその他

その他の内容